經濟觀察報 見習記者 劉曉諾

8月12日，國家醫保局公布了通過2025年基本醫保目錄與商保創新藥目錄形式審查的藥品名單。

此前中國僅有基本醫保目錄，其定位是“保基本”，對高價藥物的覆蓋不足。2025年首次出現的商保創新藥目錄，是對基本醫保目錄的補充。

商保創新藥目錄計劃重點納入的藥品主要有以下特點：創新程度高，臨床價值大，患者獲益顯著，但超出了基本醫保“保基本”的定位。進入目錄的藥品會經歷價格協商，藥價有望降低，且商業健康保險可提供支付支持。

名單顯示，總計有121款藥品過了商保創新藥目錄的初審，半數以上屬于抗癌藥或罕見病藥物。其中不僅有多款每盒萬元的抗癌藥，還有每針約9.8萬元的基因治療藥物，以及5款1針上百萬元的CAR-T藥物等。

值得注意的是，通過形式審查只代表該藥物符合申報條件，接下來還需經歷專家評審和價格協商，正式的商保創新藥目錄預計于今年10月—11月公布。

8月15日，南開大學養老與健康保障研究所所長、中國醫療保險研究會常務理事朱銘來告訴經濟觀察報，商保創新藥目錄的落地方式還存在一些不確定性，比如納入商保創新藥目錄的藥品降價幅度能有多大、如何進行價格協商、如何與現有的商業保險對接、如何與DRG（按病種付費）政策銜接，仍需在實踐中進行探索。

有5款百萬元一針的CAR-T藥物

本次申報商保創新藥目錄的藥品，至少需要符合以下兩個條件之一：2020年1月1日至2025年6月30日期間，經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品；或在2025年6月30日前獲批，且說明書適應癥或功能主治疾病已被納入國家衛健委罕見病目錄的藥品。

因此，正在申報商保創新藥目錄的，也有不少已經獲批數年的自費藥物，比如安斯泰來的白血病藥物富馬酸吉瑞替尼片，該藥物最初于2021年獲批，2025年在江蘇省的掛網采購價為34273元。

據經濟觀察報統計，121款藥物中，進口藥有57款，占比47%。有超過20家外國藥企申報，其中輝瑞有5款藥物入選，強生和衛材有3款，默沙東、阿斯利康、BMS、羅氏、安斯泰來、武田、協和麒麟也各自有2款藥物通過初審。

從治療領域看，目前通過初審的藥物中最多的是抗癌藥，數量超過40款；其次是罕見病，有35款藥物以罕見病的申請條件通過初審。比如BMS的明星抗癌藥“O藥”納武利尤單抗，2018年即已在中國上市，此次便是適用了罕見病這一申報條件，同時申報了基本醫保目錄和商保創新藥目錄。

在癌癥免疫治療領域，近年來熱門的PD-(L)1藥物共有8款上榜，其中有5款是國產藥。這類藥物價格分布在幾千元至數萬元的區間，不考慮贈藥等優惠，復宏漢霖（02696.HK）的斯魯利單抗公開零售價約為5588元，而羅氏的阿替利珠單抗注射液公開價格為32800元。

在血液瘤領域以“天價”聞名的CAR-T藥物，有5款通過了商保創新藥目錄初審。CAR-T藥物每針的價格在100萬元左右，即便疊加各種優惠，每針價格也在50萬元左右。5款藥物中，有3款正在準備同時沖刺基本醫保目錄，而另外兩款來自復星凱特和藥明巨諾（02126.HK）的CAR-T，自2021年獲批以來，便多次嘗試進入基本醫保目錄，均以失敗告終。

在罕見病方面，商保創新藥目錄或有望緩解藥物的支付難題，罕見病藥物公司申報積極，有“罕見病第一股”之稱的北海康成（01228.HK）有3款藥物通過初審。

戈謝病名列我國第一批罕見病目錄，中國理論患病人數約2800—7000人，全國累計確診人數僅500余人。初審名單中有2款戈謝病藥物，分別是武田的注射用維拉苷酶α、和北海康成的注射用維拉苷酶β。

名單中還有信念醫藥的波哌達可基注射液，這是中國首個獲批的AAV基因治療藥物，用于治療血友病，單瓶價格約9.3萬元，據該公司介紹，經過慈善資助后，患者自付的治療費用上限仍達279萬元。

79款藥物申報“雙保險”

根據今年的醫保國談規則，國家醫保局允許同一款藥物同時申報基本醫保目錄和商保創新藥目錄。

藥物通過初審后，將進行專家評審，若專家建議僅納入其中一份目錄，則各自進行談判或價格協商；若專家建議先納入基本醫保目錄、后納入商保創新藥目錄，則先進行醫保談判，若談判失敗再進行價格協商。

因此，商保創新藥目錄對企業來說，也是一種“雙保險”。據經濟觀察報梳理，共有79款藥物同時申報了兩種目錄。

有些價格較低、更符合醫保“保基本”定位的藥物，也出現在商保創新藥目錄的初審名單中。比如河北創健藥業的奧拉西坦片，這是一款用于治療記憶與智能障礙的神經系統藥物，網絡售價約100元/盒。

還有兩款中成藥入圍商保創新藥目錄。一款是廣東富暉藥業的嶺南萬應豆蔻膏，另一款是國藥集團的當歸補血湯顆粒，網絡平臺售價約為200元/盒。

此外，商保創新藥目錄初審名單也展現出了更豐富的可能性。中慧生物（02627.HK）的四價流感病毒亞單位疫苗，是名單中僅有的疫苗產品，每針319元。若該疫苗正式被納入目錄，將打破“預防性疫苗不進保險”的舊規。

關于最終有多少藥能進入商保創新藥目錄，朱銘來認為，目前還難以判斷，“如果參照醫保國談的經驗去推測，第一份商保創新藥目錄可能會有三四十種藥品，不會太多”。

保險業面臨定價挑戰

與醫保國談類似，納入商保創新藥目錄的藥物，可以因價格協商而降價。但朱銘來分析，商保創新藥目錄的價格協商，仍然具有一些不確定性：

第一，不同于醫保談判，商保創新藥目錄中的藥品價格需要國家醫保局、商業保險公司、藥企進行價格協商，降幅能有多大并不確定。

第二，在醫保國談中，藥企通過降價換來的市場規模是較為確定的，但商保是自愿參加，藥企并不確定進入商保創新藥目錄后，能換來多大市場、能增加多少銷售額。

第三，保險公司現有的產品本已涵蓋了一部分創新藥物，新增商保創新藥目錄后，會對保險的精算定價以及保費產生多大影響，保險公司尚缺乏精確的測算數據去評估。

此外，納入商保創新藥目錄的藥物，還會享受國家醫保局的“三除外”支持，即：不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

朱銘來認為，“三除外”非常有利于商保的發展，但在相關政策背景下，保險公司更要重視如何給產品定價。

他解釋道，在現行的DRG/DIP（按病種付費）支付體系中，一些高價值的藥品可能會影響自費率考核，患者即便愿意全額自費，也難以從醫院獲得；而在“三除外”政策支持下，購買了一部分商保的患者就可以使用這類高價藥物，但如果商保的價格又太高，患者會很難接受。

“保險公司不能只是開發出包含了商保創新藥目錄的產品，還要重視定價是否合理規范。”朱銘來認為，各方主體都應更加全面地考慮“三除外”政策如何落地的問題。

目前看來，如何讓商保創新藥目錄更好地發揮作用，仍需“摸著石頭過河”。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇也曾在7月1日的發布會上說，商保創新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善。

朱銘來建議，商保創新藥目錄可以先在惠民保一類的產品上進行實驗，有較為扎實的經驗后，再逐漸擴展到其他商保產品。他還建議，要重視團體健康險的作用。

“如果商業健康保險僅靠個人投保，那么就只有有較高患病風險的人才會買保險，產品就會難以維持”，朱銘來說，“所以可以開發團體險產品，把健康的人和不健康的人都納入進來”。他指出，近期上海多部門聯合出臺了《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，其中便鼓勵保險公司開發適合創新藥支付的的團體險產品。

朱銘來指出，保險業主要考慮有兩點，一是納入商保創新藥目錄后，業務量能有多少增長，二是要保證產品不能虧損。這就需要保險業有更加科學的定價機制。

“目前保險公司與基本醫保的數據對接還不夠充分，只有在北京、上海等個別地區有數據交流，但還沒有深入地分析。保險公司的相關經驗并不足，還需要更多數據的積累，來提升定價技術。”朱銘來說。

（作者 劉曉諾）