2025年8月17日，在以“快蛻變，穿越新周期——增長(zhǎng)元?jiǎng)恿χ貥?gòu)與產(chǎn)業(yè)生態(tài)進(jìn)化”為主題的2025西普會(huì)期間，中康科技聯(lián)合中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心（CCIEE），于海南博鰲國(guó)賓館隆重舉行了“2025西普會(huì)研討會(huì)：創(chuàng)新藥商保支付破局”高端座談會(huì)。會(huì)議匯聚了國(guó)內(nèi)政府機(jī)構(gòu)、高端智庫(kù)、領(lǐng)先商保機(jī)構(gòu)及國(guó)內(nèi)外創(chuàng)新藥龍頭企業(yè)，深度剖析了當(dāng)前創(chuàng)新藥支付體系的核心癥結(jié)： 一方面由于創(chuàng)新藥進(jìn)院最后一公里難以打通與DRG/DIP控費(fèi)，引發(fā)創(chuàng)新藥進(jìn)院難、處方難與支付難，另一方面因?yàn)樯瘫Ｈ狈诵臄?shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)品精算，導(dǎo)致覆蓋創(chuàng)新藥目錄的商保產(chǎn)品創(chuàng)新非常困難，加之商保產(chǎn)品極度復(fù)雜，個(gè)人消費(fèi)者難以理解，促使產(chǎn)品推廣難度增大。為此，研討會(huì)明確了商保行業(yè)面臨的定位、數(shù)據(jù)、創(chuàng)新三大核心矛盾，并凝聚了關(guān)于支付模式、主力市場(chǎng)、產(chǎn)品焦點(diǎn)和生態(tài)建設(shè)的四大發(fā)展共識(shí)，為構(gòu)建可持續(xù)的“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”生態(tài)閉環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)新藥行業(yè)健康發(fā)展提供了清晰的策略路徑與產(chǎn)業(yè)協(xié)同方向。

明晰邊界、分層保障：商保定位重塑是破局之基

與會(huì)嘉賓達(dá)成核心共識(shí)：基本醫(yī)保保基本，商業(yè)保險(xiǎn)是構(gòu)建多層次醫(yī)療支付體系的關(guān)鍵補(bǔ)充。然而，當(dāng)前商保與醫(yī)保的邊界模糊、定位不清，已成為制約其發(fā)展的首要障礙。

研討會(huì)就商保的核心定位提出了兩種思路：一是聚焦醫(yī)保未覆蓋的“補(bǔ)充保障”角色，全面覆蓋醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分以及未被納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥與特需服務(wù)；二是借鑒美國(guó)市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，按收入與需求進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，為約2億高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)，避免“一刀切”保障。

在邊界劃分原則上，嘉賓們探討了兩種路徑。其一，是設(shè)立基礎(chǔ)劃分標(biāo)準(zhǔn)，將未在國(guó)內(nèi)上市的創(chuàng)新藥、DRG/DIP結(jié)算外項(xiàng)目及特需醫(yī)療等明確劃歸商保覆蓋，并在住院場(chǎng)景中推行“疊加支付”，以避免商保獨(dú)立定價(jià)過(guò)高。其二，是根據(jù)產(chǎn)品進(jìn)行差異化邊界界定，例如，旨在提升體驗(yàn)的某乳腺癌單抗藥物的皮下注射劑型等可對(duì)接高端醫(yī)療險(xiǎn)，而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)則專注于補(bǔ)充基礎(chǔ)醫(yī)保外的常規(guī)創(chuàng)新藥。

與會(huì)者一致認(rèn)為，商保的健康發(fā)展離不開政策與基礎(chǔ)設(shè)施的強(qiáng)力支撐。一方面，需借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)稅收優(yōu)惠、個(gè)賬支付放開等政策激活市場(chǎng)需求，并確保商保在藥品采購(gòu)中享有與醫(yī)保對(duì)等的權(quán)益；另一方面，需搭建國(guó)家級(jí)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)平臺(tái)，打通醫(yī)保、醫(yī)院與商保的數(shù)據(jù)孤島，并完善法律契約機(jī)制，為商保產(chǎn)品精算與履約提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

激活院內(nèi)動(dòng)力、創(chuàng)新支付通路：醫(yī)院管理變革與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制成關(guān)鍵

創(chuàng)新藥商業(yè)化的“最后一公里”以及公立醫(yī)院參與商保的動(dòng)力不足，是支付破局必須攻克的兩大難關(guān)。

針對(duì)創(chuàng)新藥的院內(nèi)準(zhǔn)入難題，與會(huì)嘉賓提出了兩條并行路徑。一是優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，通過(guò)提高藥事會(huì)召開頻率、豁免創(chuàng)新藥“一品兩規(guī)”限制、取消藥占比考核等措施，為創(chuàng)新藥入院掃清障礙。二是適配DRG/DIP支付改革，為高價(jià)值創(chuàng)新藥設(shè)立單獨(dú)支付通道，或不納入DRG分組核算，避免醫(yī)院因控費(fèi)壓力而限制使用，使創(chuàng)新藥從“成本中心”向“價(jià)值中心”轉(zhuǎn)變。

為激活公立醫(yī)院參與商保的動(dòng)力，核心在于重構(gòu)合理的收益機(jī)制。嘉賓建議，可參考DRG與集采的“結(jié)余留用”模式，允許醫(yī)院通過(guò)提供藥事服務(wù)或平臺(tái)合作等方式獲得正當(dāng)收入。同時(shí)，建立醫(yī)院與商保間的實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“處方時(shí)彈窗提示、出院時(shí)一站結(jié)算”，極大改善患者支付體驗(yàn)。此外，廣東祈福醫(yī)院（商保支付占比34%）等民營(yíng)醫(yī)院的成功案例也提示，應(yīng)推動(dòng)更多優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)院納入商保合作目錄，形成統(tǒng)一的單病種方案，為商保提供更多元的服務(wù)場(chǎng)景。

突破數(shù)據(jù)壁壘、聚焦核心缺口：產(chǎn)品創(chuàng)新與生態(tài)協(xié)同定未來(lái)

數(shù)據(jù)不通與產(chǎn)品錯(cuò)配是制約商保發(fā)展的深層矛盾。研討會(huì)指出，商保與藥企均存在迫切的數(shù)據(jù)需求：商保需要患者的既往病史與用藥記錄以支持精準(zhǔn)定價(jià)與高效理賠；藥企則需要真實(shí)世界數(shù)據(jù)來(lái)支持藥品再評(píng)價(jià)。這要求在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，并借鑒廣東“穗新保”、樂(lè)城“數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)結(jié)算”等地方試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，建立可復(fù)制的跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)模式。

在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，會(huì)議形成了三大共識(shí)性方向：

主力市場(chǎng)突破：與會(huì)者普遍認(rèn)為，團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)是做大商保籌資盤、有效分散風(fēng)險(xiǎn)、支付創(chuàng)新藥的最優(yōu)場(chǎng)景。必須借鑒美、港市場(chǎng)的“企業(yè)兜底”模式，大力發(fā)展企業(yè)定制團(tuán)險(xiǎn)，以解決個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模受限、風(fēng)險(xiǎn)集中的難題。

產(chǎn)品焦點(diǎn)創(chuàng)新：帶病體保險(xiǎn)被視為產(chǎn)品創(chuàng)新的核心突破口。同時(shí)，需開發(fā)針對(duì)糖尿病、腫瘤復(fù)發(fā)等細(xì)分病種的產(chǎn)品，并結(jié)合用藥監(jiān)測(cè)、健康隨訪等管理式醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。此外，中老年人專屬健康險(xiǎn)（如長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）也展現(xiàn)出巨大潛力，2024年增速已超30%。

核心缺口填補(bǔ)：當(dāng)前產(chǎn)品創(chuàng)新的兩大核心缺口亟待填補(bǔ)。其一是罕見病，約30種罕見病因“先天性/遺傳性疾病免責(zé)”條款而無(wú)保障；其二是慢性病，高血脂、高血壓等領(lǐng)域的創(chuàng)新藥械覆蓋嚴(yán)重不足，亟需調(diào)整相關(guān)免責(zé)條款。

西普2025：五方聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)性改革，共筑創(chuàng)新藥健康發(fā)展生態(tài)

本次高端研討會(huì)不僅深刻揭示了商保行業(yè)在定位、數(shù)據(jù)、創(chuàng)新三大維度面臨的核心矛盾，更在激烈的思想碰撞中凝聚了四大發(fā)展共識(shí)：支付模式上，確立“醫(yī)保保基本，商保擔(dān)增量，慈善做補(bǔ)充”的多層次體系；主力市場(chǎng)上，鎖定團(tuán)險(xiǎn)為做大籌資盤的最優(yōu)場(chǎng)景；產(chǎn)品焦點(diǎn)上，明確帶病體保險(xiǎn)為核心突破口；生態(tài)建設(shè)上，強(qiáng)調(diào)需由政策、數(shù)據(jù)、醫(yī)院、藥企、保司五方聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行系統(tǒng)性工程改革。

通過(guò)此次研討，創(chuàng)新藥商保支付的破局路徑愈發(fā)清晰。未來(lái)，中康科技將繼續(xù)與國(guó)經(jīng)中心等合作伙伴一道，推進(jìn)商保相關(guān)課題研究，將產(chǎn)業(yè)共識(shí)轉(zhuǎn)化為政策影響力。相信在各方共同努力下，一個(gè)可持續(xù)的“醫(yī)-藥-險(xiǎn)”生態(tài)閉環(huán)將加速形成，我國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)的發(fā)展與可及性將邁上新的臺(tái)階。