梁嘉琳/文 廣東省醫(yī)保局8月發(fā)布《關(guān)于建立健全門(mén)診醫(yī)保支付方式改革的通知》，宣布自2026年起，對(duì)全省的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)實(shí)施“打包付費(fèi)”。這是全國(guó)首個(gè)對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)實(shí)施“打包付費(fèi)”改革的省份。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診與住院收入比例約為4:6，此舉預(yù)計(jì)將影響廣東省公立醫(yī)院四成收入的格局，并對(duì)患者在省內(nèi)的就醫(yī)費(fèi)用、服務(wù)品質(zhì)產(chǎn)生重大影響。

國(guó)家醫(yī)保局早已向全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)推廣“打包付費(fèi)”，即醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）、醫(yī)保按病種分值法付費(fèi)（DIP）。然而，上述醫(yī)保支付方式改革在設(shè)計(jì)之初僅適用于住院醫(yī)療服務(wù)，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)在全國(guó)絕大部分地區(qū)仍然沿襲傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式。在公立醫(yī)院外部保障機(jī)制不到位、內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不健全的情況下，不少醫(yī)院仍有做大門(mén)診服務(wù)數(shù)量和金額的現(xiàn)象。

有些醫(yī)院通過(guò)門(mén)診過(guò)度醫(yī)療賺錢(qián)，一個(gè)感冒患者就診，感冒藥每盒只需要十幾元，但驗(yàn)血等各種檢查檢驗(yàn)費(fèi)用卻要數(shù)百元。還有些醫(yī)院利用門(mén)診、住院醫(yī)療服務(wù)實(shí)施不同的支付方式，把原本應(yīng)該放在住院醫(yī)療的服務(wù)挪到門(mén)診醫(yī)療，以此規(guī)避醫(yī)保局的支付管理。

這不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，還擠占了不必要的醫(yī)保資金。就此而言，廣東省醫(yī)保局的新政是對(duì)制度“打補(bǔ)丁”的及時(shí)雨。

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療收入占比普遍高于更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施“打包付費(fèi)”還將影響基層醫(yī)療體系的運(yùn)行邏輯。這是新政更為重要的意義。

長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員被貼上“低質(zhì)量”的標(biāo)簽，民眾更傾向于到大醫(yī)院看病，分級(jí)診療體系難以完全落地。在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于做大門(mén)診服務(wù)數(shù)量和金額，對(duì)感冒患者動(dòng)不動(dòng)就“掛鹽水”，對(duì)輕微不適患者動(dòng)不動(dòng)就開(kāi)“消炎藥”。另一方面，政策對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)不足，家庭醫(yī)生端著“鐵飯碗”干好干壞一個(gè)樣，容易造成“假簽約”“簽約而不服務(wù)”“簽約服務(wù)質(zhì)量差”等問(wèn)題。

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診“打包付費(fèi)”后，由于基層可以獲得更多財(cái)政投入支持，且醫(yī)務(wù)人員的人工成本更低，所以只要能把病看好，同樣的支付標(biāo)準(zhǔn)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得更多的結(jié)余資金。這種激勵(lì)機(jī)制可以推動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員向大醫(yī)院看齊，既不過(guò)度診療“小病大治”，也不消極診療把患者推諉給大醫(yī)院。

另一方面，對(duì)大醫(yī)院而言，在二三級(jí)公立醫(yī)院普遍虧損的困境中，為了獲得這筆來(lái)自基層門(mén)診的醫(yī)保資金分成，它們也愿意真正把緊密型縣域醫(yī)共體/城市醫(yī)療集團(tuán)做實(shí)，把人才、技術(shù)下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是專家義診等一次性服務(wù)或者短期科室?guī)头?。醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿可以扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院的利益實(shí)現(xiàn)機(jī)制，從“虹吸基層”逐步轉(zhuǎn)向“賦能基層”。

上述廣東文件還要求，各市要完善普通門(mén)診、門(mén)診特定病種和村衛(wèi)生站的考核評(píng)估指標(biāo)，將考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。將門(mén)診支付方式改革綁定到醫(yī)保績(jī)效考核體系上，非常有必要。通過(guò)設(shè)置患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)、醫(yī)保病種分值或支付標(biāo)準(zhǔn)異常變動(dòng)等考核指標(biāo)，對(duì)違規(guī)情形予以取消醫(yī)保預(yù)付金、扣除醫(yī)保支付額等處罰，可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的依從性。

不過(guò)，就算“打包付費(fèi)”實(shí)現(xiàn)了門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療全覆蓋，前提仍然是必須發(fā)生了醫(yī)療服務(wù)。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略深入實(shí)施，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)保支付體系迫切需要從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。近年來(lái)，浙江玉環(huán)、江蘇東臺(tái)、深圳羅湖等地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金、公共衛(wèi)生資金統(tǒng)籌使用，即便居民在生命周期中沒(méi)有產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，只要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)善盡職責(zé)，也能獲得醫(yī)保的按人頭打包付費(fèi)。

也就是說(shuō)，如果能實(shí)現(xiàn)簽約居民少生病、晚生病、不生大病而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得更多的結(jié)余資金。這將激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員推進(jìn)健康宣教、健康管理、普及大病早期篩查、開(kāi)展常見(jiàn)慢病“多病共防共治”，真正當(dāng)好公眾健康的“守門(mén)人”。

這應(yīng)當(dāng)作為支付方式的未來(lái)改革方向，因?yàn)槲覀儗?duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行的改革，控費(fèi)只是目的之一，更終極的目標(biāo)是促進(jìn)公眾健康。

（作者系健康中國(guó)研究中心理事、健康國(guó)策2050創(chuàng)辦人、研究員）