5月22日，午后的陽光透過新會區養老中心的長廊，梁女士輕輕地用輪椅推著患病的母親在走廊緩行，享受陽光的“撫摸”。

在江門新會養老中心調研時，經濟觀察報記者遇到了這一幕。江門新會養老中心是江門市城市定制型商業醫療保險“邑康保”的合作機構。作為“中國僑都”，江門市的戶籍60周歲及以上人口占全市戶籍總人口的比例超過了24%（2024年7月數據），成為廣東省老齡化程度最高的地市之一。“邑康保”嘗試了醫療保障和護理保障相結合的模式，以緩解老齡人群的養老痛點。在正常醫療保障之外，參保人在被認定重度失能后，還可以獲得每月500元的失能照護保險金。梁女士正是這一保障項目的受益人。

在構建高質量普惠金融體系的實踐中，城市定制型商業醫療保險（下稱“惠民保”）可以說是保險行業發展速度最快、覆蓋人群最廣的普惠金融業務之一。在經歷了幾年遍地開花式增長后，惠民保業務也面臨著“可持續性”的考驗。廣東省是我國較早試點惠民保業務的地區，中國人壽是廣東省多地惠民保業務的主承保險企，雙方合作在因地制宜發展惠民保、調動居民參保積極性以及提升參保用戶獲得感方面有著不少嘗試。

500元的保險金可覆蓋尿片開銷

據梁女士介紹，她的母親患有帕金森病和阿爾茨海默病，行動不便加認知功能減退給家人帶來了照護方面的困難。

隨著母親身體狀況愈發不樂觀，梁女士開始考慮將母親送到養老服務機構。在考察了幾家養老機構后，身為護士的梁女士最終選擇了江門新會養老中心。這是一家醫養結合的養老服務機構，由新會區中醫院管理。

盡管這家機構的收費在梁女士所考察的養老機構里并不是最低的，但對于需要三級護理、特殊鼻飼飲食的母親來說，可以得到更專業的照護。護理區的護士不但可以定期更換母親的胃管，還會全天候檢測母親的生命體征。讓梁女士印象深刻的是，有一天深夜，值班護士通過觀察她母親細微的皺眉表情，及時發現了低燒癥狀并避免了尿路感染惡化。

在入住江門新會養老中心后，梁女士在工作人員處聽說了“邑康保”，但由于已經過了當年的參保時間，梁女士只能選擇第二年為母親投保。投保后，經過失能認定，梁女士母親很快就收到了“邑康保”的理賠。“母親在養老機構每月花費五千多元，‘邑康保’每個月賠付500元，可以覆蓋為母親買尿片的錢，也為家里節約了一筆不小的開銷。”梁女士告訴經濟觀察報記者，目前，她為全家人都投保了“邑康保”。

據中國人壽壽險江門分公司總經理王剛介紹，中國人壽壽險江門分公司是“邑康保”2025—2027年度項目主承保單位，2025年度“邑康保”參保人數達到了80.9萬人。“邑康保”保費為150元/年，涵蓋醫保范圍內住院（含基本醫療保險門診特殊病種）醫療費用責任、醫保范圍外住院藥品費用責任、特定自費藥品費用責任、“港澳藥械通”責任，以及照護服務保險金責任等保障內容。與其他城市的惠民保項目相比，照護服務保險金責任是“邑康保”的獨特優勢。

王剛介紹稱，截至目前，“邑康保”項目覆蓋照護服務定點機構50家，其中養老機構18家、醫療機構6家、醫養結合機構26家。享受照護服務保險金待遇人次超5.63萬，待遇支付金額約2480萬元。

項目結余巧變“防癌衛士”

作為我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，鼻咽癌高發于我國華南地區，珠江支流西江流域尤為突出，實施早篩早治策略能顯著改善患者生存預后。2025年1月，“鼻咽癌西江計劃”正式啟動。

該項目牽頭人中山大學附屬第五醫院副院長陳明遠表示，西江流域是鼻咽癌高發區，早期患者5年生存率超90%，而晚期患者5年生存率僅約40%。“鼻咽癌西江計劃”秉持著提升全國鼻咽癌患者早診率及總體生存率，推動腫瘤早診早治的防治理念，以西江流域為起點，為當地居民開展普惠的鼻咽癌篩查項目。

廣東省腫瘤年報顯示，珠海市鼻咽癌男性發病率排第三位，斗門區發病率尤高，因此，珠海市斗門區是“鼻咽癌西江計劃”的第一站。“鼻咽癌西江計劃”的啟動資金來自珠海市惠民保“大愛無疆”項目的結余資金，即“大愛無疆”投保人可以申請“鼻咽癌西江計劃”專項篩查服務包，包括鼻咽癌風險篩查評估服務、鼻咽癌專項檢查服務和鼻咽癌專項管理服務。

陳明遠表示，2025年，該項目計劃完成斗門區1萬例篩查，并建立個人健康檔案和就醫綠色通道。“有癥狀到醫院就診的患者中，有80%是晚期患者，如果進行篩查，可能碰到的患者中有80%處于早期，二者不但在治療費用上存在巨大差異，致殘率和對家庭的影響也完全不同，因此，早篩對于個人和醫保來說都是十分必要的。”陳明遠稱。

當地醫保局人士表示，其實，鼻咽癌不是“大愛無疆”做的第一個癌癥篩查。為了促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，自2021年起，珠海市惠民保“大愛無疆”項目就利用累計結余資金探索推出了健康管理服務“愛健康”行動，相繼推出“防癌衛士”“兩病衛士”“肺康衛士”等健康管理服務項目，將醫療保險向前端延伸，重點推進惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，提升參保人員的健康水平。截至2024年底，“愛健康”行動累計動員近30萬名投保人參與癌癥篩查，發現超過2萬例癌癥高風險陽性案例，確診145例癌癥。

盡管戶口不在珠海市，中國人壽壽險珠海分公司總經理何靜濤在來到珠海工作后還是第一時間為自己投保了“大愛無疆”。在他看來，“大愛無疆”推出的癌癥篩查等健康管理服務值得推廣復制。

據何靜濤介紹，2019年1月，珠海市就在全國首創實施由政府主導的附加補充醫療保險“大愛無疆”項目，構建了珠海“基本醫保+大病保險+附加補充醫保+醫療救助+慈善捐助”的五重醫療保障體系。中國人壽壽險珠海分公司自承辦“大愛無疆”項目以來，累計投保590萬人次，2024年投保人數達113.81萬人，投保率達45.78%，位居廣東省同類項目首位，累計賠付7.74億元。

據了解，“大愛無疆”保費為190元/年，項目支付內容涵蓋醫保目錄內外責任、定額現金補償等六大項，惡性腫瘤、罕見病自費藥等費用最高可支付90%，輔助生殖費用1萬元以內100%支付，總保額達259萬元。

普惠保險如何更普惠

惠民保發展模式研究報告（2024）（下稱“報告”）顯示，2023年全國各地共推出了193款惠民保產品，覆蓋全國30個省份，共計1.68億人次參保。惠民保的快速發展，在加強我國的醫療保障體系方面，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍滿足了更多人的醫療需求。經過幾年發展，惠民保也面臨著可持續性的挑戰。

報告顯示，2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品的參保率均值僅為18.9%，遠低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%～80%）。同時，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產品的續保人數并不理想。

如何在理賠存在免賠額的情況下提升參保人的獲得感、吸引更多人群參保，成了惠民保項目的挑戰。將視野擴展到普惠金融領域，也面臨著類似的問題。在中國人壽壽險公司戰略規劃部總經理洪梅看來，觸達難、觸達成本高以及部分風險難以計量是普惠保險業務面臨的難題。

中國人壽壽險廣東省分公司黨委委員、副總經理鄧隆芬對此深有體會。在談及普惠保險業務開展的難點時，鄧隆芬表示，不少產品的參保人群存在著差異，一些年輕健康人群的購買積極性不高，使得惠民保類的產品存在可持續性的挑戰；在項目宣傳上，部分惠民保產品也難以觸達所有人群，特別是鄉鎮居民和小微企業；此外，在理賠上，雖然小額理賠均已實現線上化秒賠，但對于老年人等特殊人群在使用這些服務時，仍然存在著障礙。

鄧隆芬表示：“對于中國人壽來說，就是要利用機構和網點優勢，加大宣傳力度，覆蓋更多的人群；另一方面，不斷提升理賠效率，為客戶提供理賠直付、重大疾病一日賠、突發事件特快賠、特殊客戶上門賠等便捷服務。”

在提升參保人員獲得感上，“邑康保”“大愛無疆”項目都依據自身特色做出了嘗試，經濟觀察報記者了解到，也有惠民保項目采取了增加健康管理、中醫藥服務、給予上門檢測、對連續投保用戶進行補貼或實施價格優惠等措施。

如何讓普惠保險更加普惠？洪梅表示，普惠重點人群經濟基礎差異大、風險管理認知程度不足，先天面臨較大的風險敞口。普惠保險作為惠民利民的工具，需要進一步加強教育和宣傳，不斷加深普惠保險功能的社會認知。

在洪梅看來，攻克普惠保險發展中的難點和關鍵，需要不斷深化政企合作，包括醫保基金、財政基金在內的政府出資，是政策性普惠保險的重要籌資來源，在低收入群體的保障中起到決定性作用。在推廣方面，政府公信力是普惠保險能夠迅速擴面的關鍵。同時，普惠保險業務的發展，還需要加強數據支持，推動可承保范圍擴大，夯實可持續發展的基礎。

（作者 姜鑫）